现病史
8个月前，因颈部肿块4个月在乳山市人民医院手术切除，病理诊为神经鞘瘤，未予治疗，两个月前，在原部位，又出现2个肿块，用抗生素治疗无效。将病理切片送青岛医学院附属医院会诊，意见为为，B系小淋巴细胞恶性淋巴瘤。会诊乳山市人民医院CT[2006.12.3]----胸腹部扫描未见异常双颈部淋巴结肿大，左侧为著，大小为1。5x2。0x3。0。我院会诊病理,结论为右颈部非霍奇金淋巴瘤，考虑淋巴浆细胞型。免疫组化CD20[+]，CD79a[+/-]，CD3[-]，CD45RD[-]，CD5[-]，B超双腹股沟见数个有髓质的淋巴结显像，大者2x0。6cm，骨髓检查正常。
发病以来，无发烧，盗汗和体重下降。
查体
查体：老年男性 一般情况可，双颈部均可触及肿大淋巴结,以左侧为著,约2x3,1x2cm.中等硬度,活动.左腹股沟可触及1x1.5cm和1x1cm肿大淋巴结,质地较软,活动。心率72次/分，律整无杂音。腹软 肝脾未及 ，腹水征[-]
初步诊断：非霍奇金淋巴瘤ＩＩＩ期Ａ

治疗
入院后于200.11.8开始用CHOP方案化疗,11.13开始上腹部疼痛,有轻度反酸。用西咪替丁,6542等药物,效差.检查心电图,腹部B超未见异常。胃钡餐透视：胃黏膜正常，张力大。考虑胃痛使病人极度紧张，从11月23日开始给予多瑞吉25mg/贴，疼痛减轻，仍需要晚间注射强痛定，11月26日改用50mg/贴，病人情绪转好。持续6天后，减到25mg。三天后，停用后，再未有疼痛。

讨论
    该病人为不明原因的内脏痛，病人特别紧张。考虑为第一疗程化疗口服强地松，对胃黏膜的刺激，给予奥美拉唑等保护胃黏膜的药物。但胃症状恢复有一时间过程．疼痛导致病人紧张，严重影响了饮食和睡眠。病人一度拒绝化疗。 
  用多瑞吉后，上述症状缓解，病人一般情况改善。顺利完成化疗。
 

讨论
内脏占就诊病人的60%，有痉挛痛，消化不良痛,胀痛等。内脏痛基本原理不是太清楚，研 究落后于躯体疼痛。其病因多，表现多样，与损害程度相关性小，病人往往述说不清，特别能引起不愉快的感觉。有的病人，还须要抗抑郁药物配合治疗。及时缓解疼痛，可以减轻病人痛苦，提高晚期癌症病人生活质量，更好地配合化疗和放疗等，有其很积极的作用。
病例二
张## 女　５０岁　住院号　１０３７６０
因上腹部不适个月，在嘉祥县人民医院ＣＴ检查示肝脏多发性占位病变于２００７年１月３０日入院，AFP>1000,肺Ｘ光片诊多发肺转移．最后诊断为原发性肝癌肺转移．于２００７年２月２日给予奥沙利铂加ＣＦ和５ＦＵ化疗。
化疗第４天，病人肝区疼痛较剧烈，不愿继续化疗．给予强痛定，只缓解半个小时．即给予多瑞吉２．５mg。第二天化疗顺利进行。用２贴，停用。

讨论
来自圣安东尼奥的研究，几乎有一半疼痛未经任何治疗，sarthill医生说大约４７％患者在疼痛发作时没有接受治疗，这些疼痛发作的程度，轻中重度均有。
癌症病人除癌痛外，也有其他病症引起疼痛，其痛苦，也可以影响病人的治疗和与疾病斗争的信心。
　作为一位好的医生，对病人要观察更细致，体贴入微一些．为患者特别时癌症患者控制和减轻疼痛方面，可以做得更好。
 

乳癌的分期
O期      T is   N0   M0    ⅢA期     T0     N2      M0
Ⅰ期     T1     N0    M0              T1     N2      M0
ⅡA期    T0     N1    M0         T2     N2      M0
       T1     N1    M0         T3    N1,N2    M0
    T2     N0    M0    ⅢB期      T4    Any N   M0
ⅡB期    T2     N1    M0         Any T   N3    M0
    T3     N0    M0    Ⅳ期       Any T  Any N   M1
影响乳癌预后的因素
1. 腋窝淋巴结侵犯情况
  （腋窝淋巴结清扫，病检应至少检10个淋巴结）
2. 肿瘤大小
3. 肿瘤细胞及核分级
4. ER/PR状态
   Her2-neu蛋白表达
5. 组织类型
   导管癌及小叶癌预后相似
   髓样癌，管状癌，如<3cm，预后较好
   炎性乳癌预后差
6. 年龄，（ <35，年轻者预后差）及月经状况
7. 重要脏器（肝、肺、脑、肾等）是否受侵犯

乳腺癌治疗原则
Ⅰ期:
     可根据情况做根治性手术或较保守的切除术.一般病人术后不一定需要辅助化\放疗,高危病人可作术后辅助化疗.乳腺肿瘤位于内象限,术后可作乳区照射.
Ⅱ\ⅢA期:
     作根治性手术,4周内作术后辅助化疗和放射治疗.雌激素受体(ER)阳性或绝经后病人给予三苯氧胺2-3年,亦可作保留乳房手术,术前化疗和术后根治性放疗,以及术后化疗.
乳腺癌治疗原则
ⅢB期及炎性乳癌:
     术前化疗（PR可达65%）或放疗,化疗达最佳疗效后（通常3-4周期）作乳腺单纯切除和腋窝淋巴结清扫手术,术后胸壁及锁上加放疗或化疗3-5周期以及绝经后受体（+）者可改用内分泌治疗。如不能手术,则作化疗\放疗和内分泌治疗.

乳腺癌治疗原则
Ⅳ期:
治疗目标为姑息。以化疗（5-15%化疗后有可能长期CR）和内分泌治疗(药物或去势术)为主，全身治疗+局部治疗
局部肿瘤控制，可用姑息性局部切除手术或局部放疗
系统治疗的原则：
年老，绝经期后，ER/PR（+），病变进展慢，无重要脏器侵犯者：先用内分泌治疗（一线       二线           三线）；如无效，改用化疗。
年轻，绝经期前，ER/PR（－），病变进展快，有重要脏器侵犯者：化疗（一线　       二线          三线），支持治疗。
如何定义肿瘤耐药或失败?
药物耐受
完成6个月的辅助治疗过程中疾病复发
在治疗中出现客观治疗反应而随后出现疾病进展
在治疗中疾病进展，没有改善
药物失败
完成辅助治疗6-12个月疾病复发
出现客观治疗反应，但在最后剂量的12个月内出现疾病进展
至少四个周期治疗均处于疾病稳定状态
乳腺癌的化疗                   ----新辅助化疗
新辅助化疗的意义：
                 新辅助化疗即手术或放疗前的诱导化疗，主要用于局部晚期、III期和炎性乳腺癌患者，疗程3-4个周期，具有以下优点：
            ①  约有80%的患者化疗后肿瘤明显缩小，临床有效率65-90%，临床CR率10-30%，病理CR率仍为10%，降低了临床分期后使手术更容易，更使保乳手术成为可能，在乳腺癌＞5cm的患者经化疗后约有73%的肿瘤缩小到可采用保乳手术。

新辅助化疗的意义
    ②   乳腺癌是一种全身性疾病，在早期即有可能出现远处、血行转移，可手术治疗者约有半数以上已发生全身微小转移灶，新辅助化疗可进一步提高远期疗效；

    ③   一般情况下术后6个疗程的术后辅助化疗往往是盲用的，也未必有可测量的病灶来评估化疗效果，新辅助化疗有利于选择有效的化疗药物，及早更换不敏感的药物。
新辅助化疗的疗效
           另一项研究也证实治疗前有腋窝淋巴结转移、新辅助化疗后淋巴结转阴者的5年生存率为87%，而淋巴结仍阳性者仅为51%，在此基础上若联合紫杉醇类，其疗效更加令人鼓舞。一组局部晚期或原发肿瘤＞4cm的167例原发性乳腺癌采用含多西紫杉醇的联合化疗方案做新辅助治疗，多西紫杉醇组与对照组的有效率为94%比66%，病理CR为34%比18%，3年生存率为97%比84%，3年无病生存率为90%比77%。紫杉醇类药物的问世为乳腺癌的新辅助治疗开拓了新的治疗前景。

           近年来一些研究未看出新辅助化疗对临床相对早期患者能延长生存期，但能对局部晚期患者能延长生存率。尤其经新辅助化疗后能达到临床尤其病理上亦获得完全缓解者能明显提高生存率。
新辅助化疗的注意事项
 腋窝淋巴结转移与否是乳腺癌分期和决定区域性治疗的重要依据，新辅助化疗反应好者将改变乳腺癌分期和预后评估。
而腋窝淋巴结情况不详的患者经新辅助化疗后难以评估化疗对腋窝淋巴结的疗效，建议行较详细的影象学检查。
 对一些可手术切除的乳腺癌患者若适应症掌握不好或新辅助治疗效果不佳，可能会延迟手术时机。 一般新辅助化疗用3—4周期。
 
术后辅助化疗---- 可切除性乳腺癌术后辅助化疗
适应症:
任何T>1cm的乳癌患者，不论腋LN(+)或(-)，均应术后辅助化疗。T<1cm者需否化疗，应个体化决定。
淋巴结已有转移以及存在高危因素的患者（包括病理组织学高度恶性，血管内癌栓，淋巴管内癌栓，ER(-)，癌细胞DNA含量增高，S相细胞比例高，肿瘤体积很大，炎性乳腺癌，多枚淋巴结转移，妊娠哺乳期乳癌，年轻的乳癌，2次手术等等）.
年龄> 70岁，受体(+)患者，除内分泌治疗外，是否应用化疗尚缺乏足够资料。化疗可能有帮助，但需考虑耐受性问题。

NCCN-治疗指南 浸润性乳腺癌：淋巴结阴性患者术后辅助化疗
T0-3N0-1M0全乳切除，淋巴结[—]，肿瘤〈5cm，切缘〉1mm
全乳切除NCCN治疗指南
 淋巴结[I II 水平>10]
病理：小管癌
黏液癌
<1cm 随访
1—2.9cm-----考虑化疗—内分泌或内分泌+放疗[>70岁,不化疗]

 
 病理:导管癌 ER+和/或PR+
小叶癌
<1cm无危险预后因素—随访
<1cm有危险预后因素—内分泌治疗+/-化疗
>1cm—内分泌治疗+化疗
混合癌 ER[--]和PR[--]
<0.5cm随访
0.6-1.0cm考虑化疗
>1.0cm化疗
危险预后因素：脉管浸润或细胞核分化低或组织分级高或Her2高表达或ER/PR[--]或年龄〈35岁
浸润性乳腺癌:淋巴结阳性患者术后辅助治疗

T0—3N0-1M0全乳切除腋窝淋巴结[+]>4---化疗---放疗[胸壁锁骨上区+/-内乳区]----内分泌治疗[ER[+]/PR[+]者
肿瘤门诊:查体+血清学检查,1次/3月  5年—1次/年
随访;乳X片,子宫检查[口服TAM者]每年一次
腋窝淋巴结[+]1-3-----化疗---考虑放疗:[胸壁锁骨上区+/-内乳区]----内分泌治疗[ER[+]/PR[+]者
肿瘤>5cm或切缘[+]----化疗----放疗: [胸壁锁骨上区+/-内乳区]----内分泌治疗[ER[+]/PR[+]
肿瘤门诊:查体+血清学检查,1次/3月  5年—1次/年
随访;乳X片,子宫检查[口服TAM者]每年一次
紫杉类成为更有效的一线治疗药物
   ①紫杉类药物主要有第一代的紫杉醇和第二代的多西紫杉醇两种，紫杉醇135-175mg/m2每3周给药一次，治疗MBC的单药有效率为25-35%，ADM治疗失败后的有效率为16%，而紫杉醇治疗失败后用ADM仍有30%的有效率，说明ADM和紫杉醇之间无明显的交叉耐药。紫杉醇类可用做一线治疗，若治疗失败后可再改用含ADM的方案。
紫杉类成为更有效的一线治疗药物
   ②多西紫杉醇（泰素帝）治疗用药为60-100mg/m2每周1次，单药有效率为40-68%，是目前单药有效率最高的药物，而且治疗ADM和紫杉醇失败的MBC仍有较好的疗效。
   ③目前研究较多的是紫杉类和其他药物的联合应用，紫杉类与蒽环类联合可提高疗效，但心脏毒性、骨髓抑制和胃肠道反应明显增加。紫杉类与铂类、长春瑞宾、卡培他宾等药的联合使用不仅疗效好而且毒副作用增加不明显。多西紫杉醇与顺铂联合治疗MBC的有效率高达60%，若为未经联合化疗的患者达70%，多西紫杉醇联合长春瑞宾治疗蒽环类和紫杉醇治疗后进展的MBC有效率达59%。

FEC90序贯紫杉醇方案GEICAM研究证实了紫杉醇在淋巴结阳性乳腺癌患者术后辅助化疗的作用。它入选了1248例乳腺癌术后淋巴结阳性的患者，并随机分为两组：A 组【对照组，5FU/表阿霉素/ 环磷酰胺，600/90/600mg/m2】每三周给药，治疗6个周期和B组【试验组，上述方案治疗4个周期，并序贯用紫杉醇100mg/m2治疗×8周】。

两组患者的临床基线特征均衡可比，并根据是否停经和受累淋巴结的数目【1－3对大于或等于4】进行分层研究.对于多于4个腋下淋巴结受累或肿瘤直径大于5cm的乳腺癌患者,建议接受放疗,激素受体阳性患者均接受他莫昔芬治疗5年.对两组进行寿命表分析.结果提示:截至2005年5月12日,B组的PFS[无进展生存率][86.9%]优于A组[79.2%][P=0.0009]两组OS无统计学差异[94.5%VS91.8%,P=0.1375].说明4个周期的EFC序贯8周紫杉醇与传统单纯的6周期EFC90方案相比,能提高淋巴结阳性的DFS[无进展生存期].

去甲长春花碱是另一个二线治疗药物
        主要有诺维本（NVB）和长春瑞宾（盖诺）两种。此类药物是长春碱类的新药，其抗癌机理是通阻止微管蛋白聚合并诱导微管解聚而使细胞分裂停止，因其微管轴亲和力较弱，故神经毒性低，主要副作用是脱发和血液学毒性，常用剂量为25-30mg/m2每周1次共3周，NVB单药治疗蒽环类和紫杉醇类失败的患者有效率微20-40%。建议紫杉类和赫赛汀联用。
赫赛汀是治疗Her-2过度表达乳腺癌必须的二线药物
          单药有效率36.2%，联合化疗的疗效达62%，常规用法是首剂4mg/kg，以后每周2mg/kg，一组34例Her-2过度表达的乳腺癌患者经赫赛汀加NVB联合化疗，总有效率75%，作为一线治疗的有效率达84%，治疗蒽环类失败者高达88%，紫杉醇类失败者50%，而且安全性良好。
Premetrexed(alimta)作为难治性乳腺癌的三线治疗
        alimta是广谱的抗叶酸新药，它抑制包括腺苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶、甘油酰胺核苷酸转甲基酶在内的多种叶酸依赖酶，最早批准用于胸膜间皮瘤的治疗。近来已广泛用于乳腺癌、肺癌和消化道肿瘤的治疗，一组38例既往用过联合化疗、内分泌治疗的MBC患者用alimta治疗的总有效率仍有28%。
NCCN推荐方案
FEC:             CTX 400mg/m2  iv d1,8
                           ADM 50mg/m2  iv  d1,8
                           5-FU  500mg/m2 iv d1,8    q28d
Doc/Cape:    Doc  75mg/m2  VD  d1
                           Cape 1250 mg/m2 bid po  d1-14    q21d
AC---T:        ADM 60mg/m2  d1
                           CTX 600mg/m2 d1   q21d * 4cycles followed by
                           PXL 175mg/m2 d1     q21d * 4cycles

NCCN推荐方案
TAC:       Doc 75mg/m2 d1
                ADM 50mg/m2 d1
                CTX  500mg/m2 d1       q21d
Herceptin  + Txl（or  Doc   or  VNB）
Herceptin 4mg/kg  90min  d1  followed by      2mg/kg  30min infusionweekly,   conbined with one of the following Single agent:
               Txl  80-90mg/m2 1h infusion weekly  or
               Doc 35mg/m2 30min infusion weekly or
               VNB 25mg/m2  iv  weekly                

希罗达治疗乳腺癌
希罗达和泰索帝（多烯紫衫醇）联合疗法已获NCCN批准，用于治疗转移性乳腺癌（乳腺癌细胞已扩散到身体其他部位）患者和接受蒽环类（anthracyclines）静脉化疗后病情恶化的患者。希罗达单一疗法还可治疗转移性乳腺癌.
在欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）2006年年会上提供的新资料显示，在赫赛汀（Herceptin）（即曲妥珠单抗，trastuzumab）和泰素帝（Taxotere）（即多烯紫衫醇，docetaxel）联合疗法中添加希罗达（Xeloda）（即卡培他滨，capecitabine）可大大延缓HER2阳性晚期乳腺癌的恶化时间。恶化的平均时间从13.8个月延长到了18.2个月（p值=0.045）。

激素抗拒性转移性乳腺癌的一线治疗
       一线化疗:           ADR 为基础，如CAF,TA
 CAF方案:          有效率50-80%
CMF方案:          有效率40-60%
         泰素:          有效率50%左右，泰索帝60%
         NVB:          有效率50%左右
   PA方案:           CR：41%，PR53%
                      对于CR患者：中位TTP 8个月（2-18）
                      对于PR患者：中位TTP 11个月（1-15）
                      主要缺点：可产生高达21%的心脏毒性反应
   TA方案:           有效率40-94%
    希罗达:            有效率30%,安全性高.

激素抗拒性转移性乳腺癌的二线治疗
         二线化疗：           紫杉醇为基础，单药或联合
           泰素:              对晚期乳癌患者有效率25-33%，对阿霉素耐药患者
                                        有效率16%
       泰索帝:             对蒽环耐药的转移性乳癌患者有效率在30-44%之间.
      TA方案:             对蒽环耐药的乳癌有效率40-60%
   EAP方案:              对CMF失败后的二线治疗或晚期转移性乳腺癌的
                                        一线治疗,有效率为55% (骨髓抑制重) 
    ETP方案:             对蒽环耐药或治疗失败的晚期转移性乳腺癌有效率
                                        为78%.(病人骨髓耐受差)
希罗达单药:             对蒽环耐药或治疗失败的晚期转移性乳腺癌有效率
                                         为36%,安全性高.
希罗达联合:             (XT     42%    \ XP  51%   \ XN   50%    )

蒽环和紫杉醇无效后其他方案治疗结果 三线治疗
   
内分泌治疗 常用内分泌治疗药
 
抗雌激素药物：
             Tamoxifen                                                  20mg/日    P.O.
            Toremifene（Fareston 法乐通）             60mg/日     P.O.
芳香化酶抑制剂：
              Letrazol（Femara、来曲唑）                2.5mg/日   P.O.
             Arimidex（ Anastrozole、瑞宁得）       1mg/日      P.O.
孕激素类药物：
              Progestin（Megace甲地孕酮）               160mg，每日一次   P.O.
LH-RH类似物：
             LH-RH 拮抗剂 enantone  [抑那通]         3.6mg IH    1 /4W,3—6次为一疗程
             Zoladex[诺雷德]                                        3.6mg IH    1 /4W,3—6次为一疗程

内分泌治疗的优点
乳腺癌内分泌治疗的机理
           正常乳腺上皮细胞含有多种激素受体如雌激素受体(ER)、孕酮受体(PR)等,乳腺的正常生长发育有赖于多种激素的协调作用。乳腺发生癌变后，部分乳腺癌可以保留全部或部分激素受体并具有功能，其生长与发展受激素环境的影响，因此称为激素依赖性肿瘤。
乳腺癌内分泌治疗的机理
           机体内雌激素产生的部位与月经状况有关，绝经前妇女的雌激素主要由卵巢产生。绝经后妇女卵巢萎缩，雌激素主要是外周组织通过将肾上腺分泌的雄激素前体经芳香化酶转变而成。因为雌激素和可能的其他激素能刺激乳腺肿瘤生长，所以根据以上的作用机制发展一些治疗方法，如抑制雌激素的合成、降低雌激素水平、阻断雌激素与雌激素受体的结合、部分或全部阻断雌激素受体的活性等，来达到治疗乳腺癌的目的。
晚期乳腺癌内分泌治疗的适应证
             晚期乳腺癌的治疗较为困难，一般不可治愈。治疗 后中位存活时间为2-3年，但仍有部分患者，特别是ER阳性、无内脏转移的患者经合理治疗可生存较长时间，并维持较好的生存质量，少数患者甚至可长期生存。然而，对多数患者来说，治疗的主要目的是缓解症状，延长高质量的生存期。由于内分泌治疗比化疗的毒性低， 故对于适合内分泌治疗的晚期乳腺癌患者，应首选内分泌治疗。一般认为，对激素受体阳性，骨和软组织转移、无症状的内脏转移患者，可首选内分泌治疗。部分作者建议：如果肿瘤生长不快，并且对患者的生命未构成威胁，则应至少试用一种内分泌治疗。
内分泌治疗的效果与受体状态密切相关
ER与PR均阳性者有效率为60%～70%，
ER或PR阳性为30%～40%，两者均阴性有效率小于 10%。
另外，内分泌治疗的疗效还受肿瘤转移部位和绝经时间长短等因素的影响。其起效一般较慢，常常要服药2至3个月后才能见到肿瘤缩小，因而，如果肿瘤无明显进展，有
必要服药16周后再评价疗效。一般认为，联合用药的疗效并不优于单一用药。
内分泌治疗的效果与受体状态密切相关
必须根据患者的月经状况选择合适的内分泌药物。绝经前患者可 选用戈舍瑞林和亮丙瑞林；绝经后患者选用芳香化酶抑制剂；而对各种年龄的患者均可选用三苯氧胺和孕激素 。

 已经证实口服TAM能提高ER阳性，淋巴结阴性患者的疗效，5年的给药时间明显优于5年以内，若再继续口服并未增加疗效。
TAM能使复发率和死亡率分别降低36％与29％。
尚缺乏淋巴结阳性患者用TAM 5年以上效果的报道。

依西美坦、阿那曲唑和来曲唑是目前研究最多且最深入的新一代芳香化酶抑制剂。
Dombemowsky等报道了一组随机，双盲，前瞻性的三组的临床试验结果，在预后不良的病人中服用来曲唑的有效率是用三苯氧氨的二倍。
特别是比较来曲唑与TAM作为一线药物治疗绝经后的MBC的试验，已经大大动摇了TAM作为一线治疗药物的地位。北美与欧洲等国家的两组试验比较了阿那曲唑和TAM作为一线药物治疗绝经后ER阳性的MBC的患者的疗效。肿瘤进展时间分别是10.7个月和6.4个月。[p=0.022]

芳香化酶抑制剂的治疗是近年来乳腺癌研究最活跃的领域之一，第三代芳香化酶抑制剂用于治疗雌激素受体阳性的绝经后乳腺癌并取得了显著疗效，这无疑是乳腺癌内分泌治疗的晚期乳腺癌的内分泌重要进展。在晚期乳腺癌的治疗中，来曲唑、阿那曲唑、依西美坦的疗效明显优于甲地孕酮；来曲唑的疗效显著优于三苯氧胺，阿那曲唑至少与三苯氧胺等效。
芳香化酶抑制剂对绝经后妇女血浆中雌激素水平的长期抑制效果及其对骨骼系统的影响仍属未知。第三代芳香化酶抑制剂联合化疗、Cox-2抑制剂或生物治疗的可行性尚需进一步研究。对此类药物在化学预防方面所起的作用。
靶向治疗
一、赫赛汀------是针对HER-2过度表达的单克隆抗体.
在MBC中有重要作用，能有效延长MBC的生存期和进展期，并能提高MBC的生存率，特别是化疗无效者，赫赛汀也有部分疗效。其单药的有效率为11%--17%，与蒽环类和紫杉类合用，肿瘤治疗的反应率可达44%-53%。由于赫赛汀联合蒽环类的心脏毒性作用明显，赫赛汀联合紫衫类成为治疗HER-2过度表达的MBC的有效方案之一。

      
欧盟委员会(European Commission)已于近日批准赫赛汀(Herceptin)曲妥珠单抗(trastuzumab)用于治疗经过手术和标准化疗后的早期HER2阳性乳腺癌患者。在罹患乳腺癌的妇女中约20%～30%为HER2阳性，需要立即给予特别和即时的关注，因为HER2阳性肿瘤生长非常迅速，而且极有可能复发。

此次批准是以国际HERA(Herceptin Adjuvant)研究[N Engl J Med. 2005 Oct20;353(16):1659-72.]的结果为基础，该研究表明，在进行标准化疗后，使用赫赛汀与仅使用化疗相比大大减少了癌症复发的危险，减幅达46%。其他三项全球和美国的研究也显现了类似的显著疗效。 此前欧盟曾批准赫赛汀用于治疗转移性(晚期)HER2阳性乳腺癌。
二、吉非替尼――【易瑞沙】是一种低分子量的EGRR酪氨酸激酶抑制剂。
临床上首先将它应用于NSCLC的治疗中，最近一项关于吉非替尼与多西紫杉醇一线联合治疗晚期乳腺癌病人II期试验，选择了41例MBC病人，有22位患者达到缓解[CR+PR]。疗效与ER表达有 关。ER[+]的患者有70%达到缓解，ER[-]的患者只有21%达到缓解，两者有显著差异[p=0.01].
三、贝伐单抗[Avastin]是一种重组人源化抗血管内皮生长因子[VEGF]单克隆抗体
已有临床实验正视对于使用紫杉醇作为一线治疗后复发的乳腺癌患者，贝伐单抗可以提高患者的无进展生存时间4、9个月。
由于靶向治疗与传统化疗的机制不同，靶向治疗并不一定直接杀伤肿瘤细胞，也不一定会减小肿瘤大小，但是其低毒副作用，明显延长无进展期，因此此类药物的发展有可能会改变人们对现有判定抗肿瘤疗效的概念。不仅仅要判定CR和PR，还要考虑肿瘤无进展期和总生存期。

   
            随着肿瘤的发病、转移等机制的进一步明确,人们将会发现更多的肿瘤治疗靶点,开发出更多的靶向治疗新药。         与此同时,由于与传统化疗药物的作用机制不同,靶向治疗并不一定直接杀死肿瘤细胞,也不一定会明显减小肿瘤的大小,但是由于它的低毒副作用,明显延长无进展期,此类药物的发展可能会改变人们对现有判定肿瘤疗效的新概念,不仅要判定CR、PR,还要考虑肿瘤无进展期和总生存率等。
谢 谢！  

肺癌的治疗原则

原发性支气管肺癌，简称肺癌，为当前世界最常见的恶性肿瘤之一。目前在多数发达国家在男性常见恶性肿瘤中占首位，是一个严重威胁人民健康和生命的疾病。
肺癌分两大类，小细胞肺癌和非小细胞肺癌。其治疗原则是不同的。现在对肺癌的治疗强调综合治疗，对于多数早期小细胞肺癌和非小细胞肺癌病例通过综合治疗可以提高病人的的治疗率和生活质量；对中晚期病人，通过综合治疗也有相当部分可以治愈，并能延长生存期和改善生活质量。
不难理解，肺癌的治疗应当首先分清病理类型，其次要明确侵犯的范围，还要注意机体免疫和疾病之间的平衡。实际是辨证论治，根据病人的主要风险选择适当的治疗。例如小细胞肺癌播散趋向明显，一般主张先进行化疗，待全身播散基本控制后，再进行放疗或手术，解决残存的病灶，并在全过程注意机体的免疫功能。而对非小细胞肺癌除非是晚期,或手术有困难,要在可能时尽量争取手术，以后再设法控制残存的病灶。
肺癌综合治疗模式：手术，术前化疗，术后辅助化疗，放疗，靶向治疗
下面分述不同类型的肺癌的治疗原则:
一、 小细胞肺癌[SCLC]的治疗原则 
[一]局限期
1、除早期[T1-2N0M0]外，绝大多数患者   需要应用化疗放疗综合治疗。化疗作为SCLC的基本治疗，一线方案为EP或E +卡铂，在取得完全缓解的患者，建议用颅脑预防性放疗。                                                                 
2、 化疗或/和放疗之后，适合者手术切除
[二]广泛期
1、 化疗加局部放疗，以化疗为主，一线方案仍为EP；即使老年患者或一般情况稍差者,因是对化疗敏感的肿瘤,也建议联合和足量化疗，取得完全缓解者也建议行颅脑预防性放疗。
2、 骨，颅内病变，脊柱等处首选放疗，以尽快解除压迫或症状。
[三]复发小细胞肺癌或未控性
1、 建议二线化疗。二线化疗的选择应该根据一线化疗应用情况而定对于一线化疗有效和末次化疗距肿瘤进展的间隔时间大于3个月化疗仍可以考虑用一线方案。反之，要换用二线方案。
2、 生物、中药、免疫和支持治疗
二、非小细胞肺癌的[NSCLC]治疗原则----根据分期治疗有所不同
NSCLC确诊时有20%—30%为I和Ⅱ期，40%—50% 为III期，30%为Ⅳ期。
[一]I期NSCLC包括，肺癌分期中的T1、NO MO和T2N0MO，根据切除率和总的风险，首选外科SHO切除；是否采用辅助化疗，循证医学在互相矛盾的证据,若有血管瘤栓,应该化疗.
[二]Ⅱ期ⅡA（T1NO MO）和Ⅱ B（T2 NO MO）按原则应行外科手术，即使是对那些有淋巴结转移的病人仍可完全切除，对于ⅡB病人由于常常有局部复发和远处转移，应当考虑术后进行辅助治疗，多数理论和资料倾向ⅡB术后辅助化疗。对于T3 NO MO组，它是ⅡB期肿瘤中预后最差的。目前的研究认为术前应用化放疗。综合治疗方案有可能提高疗效。
[三]Ⅲ期：ⅢA（T1N2MO，T2 N 2 MO，T3N 2 MO）和ⅢB（TXN3 MO，T4NX MO）的患者既有局部复发又有全身播散的趋向，应当针选择针对局部和全身的治疗。包括：1先行手术完全切除或不完全切除，术后进行局部放疗或/和全身化疗。2术前新辅助化疗后争取手术，术后根据情况进行其他治疗。3化疗，同时放化疗、或化放疗交替进行。
 [四]Ⅳ期（TXNXM1）：以全身化疗为主的综合治疗，其中包括生物治疗、中医药治疗、以及对症支持治疗            
                                                   海晏
                                                

警惕肺癌的肺外表现   

                       海晏
    
肺癌是发达国家最常见的恶性肿瘤，美国每年有近20万人死于肺癌,居恶性肿瘤首位。我国
近几年发病率呈明显上升趋势，上海统计肺癌发病率达80/10万，它已居恶性肿瘤首位。
肺癌临床多见于45～75岁年龄间，临床表现多种多样，与肿瘤部位、大小、组织类型、发
展阶段、有无并发症及远处转移密切相关。肺癌转移以锁骨上淋巴结、脑、骨、肝及肾等
处多见，某些肺癌，尤其是周围型肺癌，可以长期临床无症状，而以远处转移病变首诊。
我们知道，肺癌的典型症状是咳嗽、痰中带血、胸痛、气促等肺部表现；然而据统计约有
半数肺癌的首发症状是表现在肺外的症状，而且往往先于肺部症状出现，无形中成为肺癌
的早期信号。但由于这些症状与肺癌似乎占不上边，常常误诊其它疾病，使病人、家属甚
至是医务人员忽视而贻误了最佳治疗时机。
在临床上，常常看到有的病人是头痛和精神焦躁，后被证实是肺部癌细胞通过血液转移到
了脑部；有的病人在肝部触摸有硬块，检查结果是癌细胞已经扩散到了肝脏；还有的病人
浑身骨头疼痛，那是癌细胞转移到了骨组织……。很多人比较自信，称自己“每年都做健
康检查”。但在临床工作中发现，每年一次常规体检中的胸透检查并不能确保安全，有不
少肺癌病人往往在上一次体检的时候，他们的身体还“很正常”。有很多肺癌患者即使到
了晚期，也只是表现为肺外症状，非常隐蔽，所以医生和患者不能有一点点疏忽。肺癌在
早期不容易发现，等到这些肺内症状或肺外症状显现，已是中晚期。从正常的肺泡支气管
内壁上皮细胞发展成“失控”癌细胞，需要一个“不断刺激，从量变到质变”的漫长过程
，很可能长达数十年。与其他恶性肿瘤一样，肺癌的发生也是一个多基因参与、多步骤的
复杂过程。医生在临床工作中发现，这些恶性肿瘤在早期生长非常缓慢，但一旦长到0.5-1
厘米大小后，便开始以惊人的速度迅速生长。对这个“多基因参与、多步骤”的复杂过程
，科学界已达成一个共识：外因和内因的共同作用最终导致了肺癌病变。如果在一期就及
时发现并规范治疗，肺癌的治愈率可以达到70%，
因此我们要有所警觉，注意掌握这些信号，这对早期诊断和早期治疗会有帮助。肺癌主要
有哪些肺外症状呢？
　　１、骨关节症状：此类症状较为多见。由于肺癌细胞可产生某些特殊的内分泌激素（
异源性激素）、抗原和酶，这些物质运转作用于骨关节部位，而致骨关节肿胀疼痛，常累
及胫、腓、尺、桡等骨及关节，指趾末端往往膨大呈杵状指，Ｘ线摄片检查可见骨膜增生
。
　　２、肩背痛：肺外围型肺癌常向后上发展，侵蚀胸膜，累及肋骨和胸壁组织，从而引
起肩背痛，因患者很少有呼吸道症状，常常被误诊为肩周炎。
　　３、声音嘶哑：肺癌转移灶压迫喉神经，可使声带麻痹而致声音嘶哑。由于肺癌的转
移灶在早期即可出现，转移灶有时可长得比原发灶快，因此转移灶的临床表现可先于原发
灶出现，这种肿瘤的恶性程度更高。
　　４、神经系统症状：肺癌脑转移可出现头痛、呕吐、突然昏迷、失语、偏瘫等神经系
统症状，因肺部症状不明显，常误诊为及血栓、脑肿瘤。
５、男性乳房肥大：男性肺癌患者，约有１０％－２０％出现乳腺肥大，有单侧肥大，但
多数为双侧肥大，而且这种症状出现时间比咳嗽、痰中带血、胸痛、气促等肺部症状早一
年左右。这是因为某些肺癌细胞能分泌出绒毛膜促性腺激素，这种激素可引起乳腺组织增
生，使乳房肥大。
6、分泌抗利尿激素：导致水潴留引起稀释性低钠血症，表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏
力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，称为抗利尿激素分泌失调综合征。
　　7、神经肌肉综合征：包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力
和肌病等。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可以发生在肿瘤出现前数年，也可
与肿瘤同时发生，在手术切除后仍可存在或发生。
　　8、类癌综合征：表现为喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、阵发性心动过速、水样腹泻、皮
肤潮红等，主要是由于5—羟色胺分泌过多造成。
　　9、其他：如黑色棘皮症及皮肌炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症以及栓塞性静脉炎、
非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管性渗血性贫血等。

10、肺癌扩散转移也会引起种种肺外表现。如压迫食管会引起吞咽困难；压迫上腔静脉会
引起头面部和上肢静脉瘀血、头面部、颈部和上胸部肿胀；转移至脑会引起头痛、呕吐、
眩晕、一侧肢体麻痹；转移至骨会引起骨骼破坏，发生骨痛、骨折和高血钙症状；转移至
肝，会引起肝大，黄疸，腹水；转移至颈部淋巴结，会引起颈部淋巴结肿大，肿瘤侵犯一
侧的交感神经链，可以引起一侧眼睑下垂。
11、类癌综合征：由于肿瘤产生的异位激素，可以引起支气管痉挛、心动过速，水样腹泻
、皮肤潮红的一系列症状。　
所以，中老年人一旦出现上述种种症状，应尽早到医院请医生作详细检查。目前，通过胸
部X片摄片、X-CT检查、纤维支气管镜检查、还有痰细胞学检查、胸腔镜检查等手段，可以
使病人很快得到确诊。而每年定期作一次体检，照一张X光胸片，有助于及早发现肺癌
  一旦发现疾病，不要延误治疗，最好到专科医院正规治疗。

后来,为了学业,为了距家近，我们调到省级医院．离别时，好多老百姓恋恋不舍的眼泪，失落和相送的真挚感情，给我留下深刻的印象．

繁忙的工作和两个孩子的家务，没有时间再返回原单位看望．人年龄大了，忆旧情绪越来越浓．中学，大学的同学一次次聚会．我突发奇想，约从农村医院调到大城市的老同事，一起看望那里的新老领导同事，看望那里的老百姓．没想到一呼百应，思想上发生共鸣．不到一周的时间，就组织好前往．

没想到那里的领导－－县医院院长书记，县卫生局长，空前的热情欢迎－－老院长说：我觉得你们这些人像是从天上掉下来的一样，激动之情，溢于言表；没想到县城在进步，变化之大，令人刮目相看；更没想到我们七位医生义诊，农村大队，镇领导，早几天，就大喇叭广播出去，连我们的名字和现在医院名称和职称也宣传出去，上百病人咨询，检查．连普通很轻的病症，也一定问询才放心，对我们都到了迷信的地步，有感农村缺医少药的局面，还很严重．这是我们下车时，老百姓在翘首等待．

老百姓来了２００－３００人，把医院门口和楼梯挤的水泄不通，镇长亲自维持秩序．

相册标题与字幕文字

相册－四十五年等一回

         世纪之行

         相册

         青岛九中62届高三、三同学赴泰安济南看望老同学纪实

         2007、5、19－5、20

       目录

            第一章  序曲     ――世纪之行前奏  

            第二章  纪实篇   ――同窗久别重逢

            第三章  情感篇   ――弹指四十五年

            第四章  成就篇   ――喜看人才济济

            第五章  怀旧篇   ――感叹时空不辨

            第六章  尾声     ――友谊地久天长

第一章  序曲

      集体照片

      序言：青春是金色的，

              是生命轨迹的第一共振点。

            青春是美奂的，

              放飞希冀，遐想无限。

            虽然我们这一代人随后的岁月印记

              是过多的磨难和不断的奉献。

            但  青岛九中62届高三、三班同学，

敢于直面，无悔无怨，

              画出了一条条完美的历史曲线。

            四十五年，弹指一挥间。

              虽已近黄昏，

可七彩的晚霞却更加灿烂：

            温馨的家庭聚会，尽抒学友情感。

            无猜的嬉戏调侃，宛如少女雅男。

            一起去踏青，远足，下海，爬山。

              重塑自我，回归自然。

              编织“第二春”的眩目光环……

            欢声笑语中始终留有那么一点点遗憾：

              “三班”的情愫理应包络济南、泰安。

            因为  那里有儿时的兄弟姐妹，

              还有那同窗好友和他（她）们的家眷。

更有那：

情未了，思不断……

              ――世纪之行

1、 思念

2、 成行  2007、5、19、晨乘上西行的火车

                 中午1点达到泰山站

                   泰安济南同学热情迎接

                 走进农大校园

                 下午，在泰安同学家

                 晚宴款待老同学

                 5、20上午游览泰山名胜

                 5、20下午转赴济南

                 拜访同学

                 下午，参观济南植物园

                 晚，海仙酒家设宴道别

                 5、20日8点半乘“和谐号”动车组返青

第二章  纪实篇

        1、火车上（做新标题）――乘车西行访同窗

        2、迎同学            ――久别重逢喜悦情

        3、校园              ――走进农大新校园

        4、同学家            ――家中迎宾客

        5、晚宴              ――丰盛晚宴款同学

        6、游泰山            ――五岳泰山尽情游

        7、济南同学家大院          ――同学大院老返童

        8、济南同学家            ――拜访同学豪华舍

        9、植物园            ――潇洒泉城植物园

       10、海仙酒家          ――海仙酒家道别行

第三章  情感篇

        1、第二次握手

泰安济南同学,车站迎同窗

2、 宾至如归

       泰安同学夫妇与同学

       忆往夕峥嵘岁月惆

       同学相见分外亲

3、 盛宴款待

       泰安同学兴致欢迎词

       老班长妙语表答谢

       丰盛的晚宴

               酒兴表演展才华

               一曲难忘的歌

               忙碌的摄影师

               四十五年等一回（全体照）

4、 五岳泰山

       老同学似姊妹

       同学同游五岳泰山

       豪情激昂游岱庙

       情感凝结普照祠

       泰山脚下留倩影

       心怀开阔天地广场

5、 济南情怀

       同学大院似仙境

       回家的感觉真好

       植物园里夕阳红

       难舍同学送我情

第四章   成就篇

1、 ....的字画

2、 ....与她的著作

3、 医学专家......

4、 杰出人才层出不穷

第五章  怀旧篇

1、 四十五年前的你和我

2、 同桌的你

3、 友谊地久天长

第六章   尾声

1、凝记这美好的瞬间

2、编辑部的故事

3、结束语：

               “相册”叩响了历史的时钟，

                     “世纪之行”因她而成永恒。

               “相册”孕育着美好的憧憬，

                     “晚情之花”由此更加嫣红。

轻轻的我走了，正如我轻轻的来；
我轻轻的招手，作别西天的云彩。

那河畔的金柳，是夕阳中的新娘；
波光里的艳影，在我的心头荡漾。

软泥上的青荇，油油的在水底招摇；
在康河的柔波里，我甘心做一条水草！

那榆荫下的一潭，不是清泉，
是天上虹揉碎在浮藻间，沉淀着彩虹似的梦。

寻梦？撑一支长篙，向青草更青处漫溯，
满载一船星辉，在星辉斑斓里放歌。

但我不能放歌，悄悄是别离的笙箫；
夏虫也为我沉默，沉默是今晚的康桥。

《再别康桥》是一首优美的抒情诗，宛如一曲优雅动听的轻音乐。1928年秋，作者再次到英国访问，旧地重游，勃发了诗兴，将自己的生活体验化作缕缕情思，融汇在所抒写的康桥美丽的景色里，也驰骋在诗人的想象之中。      全诗以“轻轻的”“走”“来”“招手”“作别云彩”起笔，接着用虚实相间的手法，描绘了一幅幅流动的画面，构成了一处处美妙的意境，细致入微地将诗人对康桥的爱恋，对往昔生活的憧憬，对眼前的无可奈何的离愁，表现得真挚、浓郁、隽永。      这首诗表现出诗人高度的艺术技巧。诗人将具体景物与想象糅合在一起构成诗的鲜明生动的艺术形象，巧妙地把气氛、感情、景象融汇为意境，达到景中有情，情中有景。诗的结构形式严谨整齐，错落有致。全诗7节，每节4行，组成两个平行台阶；1、3行稍短，2、4行稍长，每行6至8字不等，诗人似乎有意把格律诗与自由诗二者的形式糅合起来，使之成为一种新的诗歌形式，富有民族化，现代化的建筑美。诗的语言清新秀丽，节奏轻柔委婉，和谐自然，伴随着情感的起伏跳跃，犹如一曲悦耳徐缓的散板，轻盈婉转，拨动着读者的心弦。      诗人闻一多20年代曾提倡现代诗歌的“音乐的美”“绘画的美”“建筑的美”，《再别康桥》一诗，可以说是“三美”具备，堪称徐志摩诗作中的绝唱。

悄悄的我走了，正如我悄悄的来；
我挥一挥衣袖，不带走一片云彩。

别声响
>〔俄〕费·伊·丘特契夫
> 
>别声响！要好好的藏起    
>自己的感情，还有向往。
>任凭着它们在心灵深处
>升起，降落，不断回荡。
>你应该默默地看着它们，
>就象欣赏夜空中的星光。
> ————别声响！
>你怎能表白自己的心肠，
>别人怎能理解你的思想？
>每人有各自的生活体验，
>一旦说出，它就会变样！
>就象清泉喷出会被弄脏，
>怎能捧起它，喝个舒畅？
>————别声响！
>要学会生活在理智之中，
>全宇宙就是你的心房！
>可惜神秘而迷人的思想，
>会被那外来的噪声扰嚷，
>甚至日光也把灵感驱散。
>但你要懂的自然的歌唱！
>————别声响！

这是我特别喜欢的一首诗

  这首诗的题目是《别声响》，作者是前俄国诗人费·伊·丘特契夫，写于1883年，距今已经100多年了,因为它的意境美,深入浅出的述说人生哲理和感悟,寓意深刻,让人回味无穷.在喧闹的人生世界里,人与人的关系最多的是理解和和谐相处,但也有摩擦,矛盾,排斥和误解.能处理好人际关系,也是一门学问.常说沉默是金,<别声响>就是它的生动内涵.看似容易,却不是人人能做到的......